Elérhetőségek

  • +36(1)239-4736
  • +36(31)782-5096
  • drszilagyiattila@allatorvosilabor.hu

Nyitvatartás

  • Hétfőtől - Péntekig: 8:00 - 21:00
  • Szombat: Zárva
  • Vasárnap(ügyelet): 9:00 - 14:00
2020-04-06 10:13:18
218x

A máj működésének laboratóriumi vizsgáló módszerei

A máj a szervezet intermedier anyagcseréjének központi szerve. Igen nagyszámú anyagcsere folyamatot katalizál, így ezekre alapozva sokféle laboratóriumi eljárást kell párhuzamosan alkalmazni a szerv funkcionális állapotának megítélésére. Írásunk célja ezen diagnosztikai eljárások három fő csoportjának tárgyalása. Így áttekintjük az icterusok elkülönítő kórjelzéseit, a máj parenchyma károsodását jelző főbb enzimek és a máj szintetizáló tevékenységének vizsgálatát.

A májfunkció klinikai laboratóriumi diagnosztikáját szolgáló vizsgálatokat az alábbiak szerint csoportosíthatjuk:

 

I. Bilirubin-anyagcsere laboratóriumi vizsgálata (icterusok differenciáldiagnosztikája)

II. Májparenchyma-károsodás laboratóriumi vizsgálata

III. A máj szintetizáló tevékenységének vizsgálata

 

 

 

I. A bilirubin-anyagcsere laboratóriumi vizsgálata

Icterusnak (hiperbilirubinaemiának) nevezzük azt az állapotot, amikor a látható nyálkahártyák, a sclera és később a bőr a megszaporodott epefestéktől sárgás árnyalatúvá válnak. Ezt a jelenséget ún. subicterusos állapot előzi meg, amikor a látható nyálkahártyákon nem észlelhető az icterus, de a vérplazmában már (pl. mikrohematokrit csőben vizsgálva) makroszkóposan is feltűnik a szokásosnál magasabb epefesték tartalom. Klinikailag manifesztálódó icterus 35 µmol/l-nél magasabb értéknél jelentkezik.

A bilirubin elsősorban a Hb metabolizmusából keletkezik a RES sejtjeiben, ehhez járul még a myoglobin és az egyéb haem tartalmú anyagok bomlása során képződő bilirubin. Ez az ún. nem konjugált bilirubin vízben rosszul oldódik, ezért a vérben albuminhoz kötve kering. Ha az albumin nem képes az összes nem konjugált („szabad”) bilirubint megkötni, akár azért, mert súlyos májfunkció zavarban az albuminképzés csökken (hypoalbuminaemia

Normál esetben a nem konjugált bilirubint az albumintól való leválás után a máj (ill. kutyában a vese is) glükuronsavval konjugálja (amely már vízoldékony), és az epébe szekretálja. A konjugált bilirubin a bélbe kerül az epével, ahol a bélbaktériumok legnagyobb részét UBG-vé (urobilinogénné) alakítják. A véna portaen az UBG egy része a májba kerül, és újra kiválasztódik az epével, egy kisebb hányadát a vese kiválasztja, és a vizelettel távozik. Innen adódik, hogy fiziológiás esetben kisfokú UBG ürítés mindig van.  A fel nem szívódott UBG-t a bélbaktériumok tovább oxidálják rokon termékekké. A bélsárban található UBG meghatározható, de pontatlansága miatt ez az eljárás nem használatos a rutin labordiagnosztikában.

 

Total bilirubin = konjugált + albuminhoz kötött nem konjugált bilirubin összessége.

Fiziológiás értéke kutyában és macskában

Meghatározása csak szérumból lehetséges úgy, hogy az albuminról valamilyen felület aktív anyaggal (pl. koffein) leválasztjuk a bilirubint (így a konjugálthoz hasonlóan diazotálható), és így végezzük el a diazo-reakciót.

Direkt bilirubin = a máj által konjugált közvetlenül diazotálható bilirubin mennyiség.

Fiziológiás értéke

Indirekt bilirubin = Total bilirubin – direkt bilirubin.

A hyperbilirubinaemia laboratóriumi klasszifikációja szerint megkülönbözetünk:

  • indirekt típusú bilirubinaemiát, mikor a direkt bilirubin kevesebb, mint 20%-a az összesnek.

  • direkt típusú bilirubinaemiát, mikor a direkt bilirubin aránya legalább az össze 40%-át teszi ki.

 

Haemolyticus icterus

Nagymértékű intravasalis haemolysis esetén a konjugáció nem tart lépést a termelődéssel, ezért a konjugálatlan bilirubin a vérben felhalmozódik. Mivel albuminból a tartalékok nagyok, így sokáig „védi” a szervezetet a kötetlen bilirubin toxikus hatásától.

A haemoliticus icterus jellemzői:

  • indirekt típusú bilirubin szint emelkedés (lásd lent), majd később a direkt bilirubin szint is emelkedik,

  • akut hemolitikus krízis esetén haemoglobinuria, melyhez később erőteljes bilirubinuria is társul,

  • a vizelet UBG szintje fokozódik a normálhoz képest

  • sötét színű bélsár

  • hematokrit, vörösvértest szám csökken, erőteljes reticulocytosis (6,25x1011/l <),

  • emelkedett AST-, LDH-szint (különösen a vörösvértestek specifikus LDH1 izoenzim),

  • „citromsárga” nyálkahártyák

  • lép- és/vagy májmegnagyobbodás

  • vegyes típusú dyspnoe.

 

Laboratóriumi vérparaméterek

Vizelet

Bélsár

Ht (PCV)

UBG szint

sötét színű

vörösvértestszám

Hb-uria

↑*

 

LDH1

bilirubinuria

 

haptoglobin szint

 

 

 

total bilirubin

 

 

 

direkt bilirubin

< Tb 40%-ánál

 

 

 

*akut hemolitikus krízis

 

Hepatocelluláris icterus

Ebben az esetben a bilirubin metabolizmus összes lépése károsodik. Súlyossági sorrendben az albuminhoz kötött bilirubin felvételében – konjugációjában – kiválasztásában lehet zavar. A fel nem vett nem konjugált bilirubin felhalmozódik a vérben, a már konjugált bilirubin a membránsérülés miatt a szisztémás keringésbe jut (és így a vizeletbe is!), a leadás zavara miatt intrahepatikus cholestasis alakul ki, az epével kevesebb bilirubin jut a bélbe, ahol csökken a baktériumok általi UBG képzés.

Jellemzői:

  • A vérben direkt bilirubin szint emelkedés,

  • a bélsár világosabb színű (kevés UBG),

  • bilirubinuria (konjugált),

  • UBG-uria

 

 

Obturációs icterus

Obturáció történhet intrahepatikusan és extrahepatiuksan. Intrahepatiuks cholestasis („belgyógyászati” icterus) vírusos vagy toxikus, daganatos eredetű májsejt duzzadás, ill. az epe-kapillárisok komprimációja miatt alakul ki. Extrahepatikus cholestasis („sebészi” icterus) epekövek beékelődése, valamint pancreasból kiinduló daganatok komprimáló hatására kialakuló epeelfolyási zavarok következménye.

Obturációs icterus esetében a konjugált (direkt) nem tud a bélbe jutni az elzáródás miatt, így az epeutak diletációját okozva végül is a szisztémás keringése kerül, ahol direkt hyperbilirubinaemiát okoz. A vízoldékony konjugált bilirubin a vizeletben is megjelenik, amit bilirubinuria jelez. A bélbe epe csak kis mennyiségben vagy egyáltalán nem kerül, ennek jele a hypocholiás vagy acholiás bélsár. Az epesavas sók hiánya zsírfelszívódási zavarokhoz vezet, idült esetben a zsíroldékony vitaminok (K-vitamin) csökkent felvétele miatt véralvadási zavarok is jelentkezhetnek.

Laboratóriumi jelek:

- direkt hyperbilirubinaemia

- bilirubinuria

- UBG nincs a vizeletben

- sALKP aktivitás 3-4-szeresére emelkedik

- hypo- vagy acholiás bélsár

 

Kevert icterus

A fent említett icterus típusok egymással keveredhetnek. Példaként említhetnénk a Haemobartonella felis okozta krónikus hemolysist, mely „enyhe” icterussal jár, így a haemoliticus anaemia krónikussá válásával a hypoxia miatt következményes májfunkció csökkenés alakul ki.

 

II. Márjparenchyma-károsodás laboratóriumi vizsgálata

A májfunkció lényeges részét képezi a fent részletezett bilirubin anyagcsere, azonban nem minden májfunkciós zavart kísér icterus, és fordítva, nem minden icterus máj eredetű. Ez utóbbira példaként említhetnénk autóbaleset következtében kialakult hasűri vérzés után (ha nem vérzik el az állat) fellépő resorptios icterus esetét.

A májparenchyma károsodása esetén az aminotranszferázok közül ALT (sGPT) vérbeli koncentrációja emelkedik többszörösére. Az ALT aktivitás növekedése nem csak a primer májfunkció beszűkülésének a jele, hanem pl. hypoxia miatti membrán permeábiitás fokozódásakor is jelentkezik (citoplazmatikus enzim). Meg kell említeni, hogy az ALT normál értéke nem feltétlenül normál májfunkciót jelez. Pl. cirrhosis esetén ritkán tapasztaljuk az ALT nagyfokú emelkedését. Az obstrukciós enzimek közül jelentős ALKP (kutyán), mely főként olyan sejtek membránjában található, melyekre nagy anyagforgalom jellemző (placenta, máj, osteoblast). Epepangás esetén (epeér cirrhosis, cholestasis) a sinusoidok és az epe-kapillárisok membránján található enzim epébe való jutása gátolt, így az ALKP a vérbe kerül, megemelve a fiziológiás aktivitás értékét. Az ALKP aktivitás emelkedése azonban a legtöbb csontbetegség, bizonyos tumorok (tüdőcarcinomatosis) esetén is bekövetkezik.

A GGT (gamma glutamil transzferáz): membránhoz kötött enzim, nagy mennyiségben található az epecsatornák hámsejtjeiben. Epeér cirrhosis-ban, máj tumorok esetén többszörös aktivitás növekedését tapasztalhatjuk. Hamisan magas eredményt kapunk viszont, ha az állat barbiturát, ösztrogén kezelés alatt áll.

 

III. A máj szintetizáló tevékenységének vizsgálata

 

Ezen vizsgálatok a májbetegségek klinikai-laboratóriumi diagnózisának szintén lényeges részét képezik. A vizsgálatok eredményéből az aktív májszövet viszonylagos arányára lehet következtetni.

Albumin: Az albuminképzés kizárólagos helye a máj, csökkent képzés miatt csökken az onkotikus nyomás, és súlyos esetben testűri folyadékgyülemek alakulnak ki. Mivel az albumin felezési ideje 3-4 hét így hetekig fennálló májsejtkárosodásnak kell fennállnia ahhoz, hogy albuminhiány alakuljon ki. Kachexiás állapotban ascites esetén mindenképpen célszerű a plazma összfehérje és albuminszintjének meghatározása.

Protrombin idő (PT): A protrombin szintén a májban szintetizálódik, haemostasis zavart azonban csak súlyos májbetegség setén tapasztalunk. A PT normálértéke 20s alatt van. Májbetegség esetén 10 s-mal meghosszabbodott PT rossz prognózist jelent. A PT-t befolyásoló faktorok közül (I., II., V., VII., X.) sok a K-vitamin dependens faktor (II., VII., X.), így obstrukciós icterusban, amikor a lipidoldékony K-vitamin felszívódása csökkent, szintén a PT megnyúlását tapasztaljuk. Az elkülönítés módja: K-vitaminadagolás után másnap is meghatározzuk a PT-t. Ha normalizálódik obsrtukció, ha marad meghosszabbodott értékben hepatocelluláris laesio áll fenn.

Karbamid: A karbamid képzés helye a máj, ahol a portális keringéssel a bélcsatornából felszívódó NH3 karbamiddá alakul az ornitin-ciklusban. A csökkent karbamid érték szintén májfunkció romlásának a jele (<4mmol/l).

NH3: Az előzővel összefügg, így csökkent karbamid érték esetén célszerű az NH3 meghatározás, főleg ha az állat húsevés után mutat idegrendszeri tüneteket. A magas ammónia szint epileptiform görcsöket okoz (portoszisztémás encelophatia, PSE). A meghatározás a terápia hatékonyságának ellenőrzésére is szolgál (pl. a bélbeli NH3 képzés csökkentése neomycin és laktulóz alkalmazásával.)

Festék kiválasztásos próbák: Az i.v. beadott brómszulfalein (BSP) kiválasztásának 30 perc alatt 90%-osnak kell lennie fiziológiás esetben. 10%-nál magasabb festékretenció már kórósnak mondható. Súlyos icterus esetén a BSP nem ad objektív eredményt, mert a máj a bilirubinhoz hasonlóan glükuonsavval konjugálva veszi fel a vérből. Ilyenkor indocyánzöldet (ICG) alkalmazunk.

Végezetül megemlítendő, hogy a májfunkcióra utaló laboratóriumi értékeket összességükben kell értékelni, egy-egy értéket kiragadni és ez alapján diagnosztizálni súlyos hiba. A képalkotó eljárások térhódítása az állatorvosi medicinában nagy segítségünkre lehet, így a gócos májelválasztások, epehólyagban lévő epekő felderítésében az ultrahang vizsgálat szerepe vitathatatlan. Az UH által vezérelt májbiopszia (ha jó a protrombin és az aktivált parciális tromboplastin idő) már kis túlzással rutineljárásnak tekinthető.


Írta: Dr. Szilágyi Attila, 2020-04-06 10:13:18